FORMULARIO COMPLETO DE AUDIOMETRÍA TONAL LIMINAR

(Para rellenar manualmente o exigir al centro auditivo)

1. Datos del paciente

Nombre: ______________________________________
Fecha: ________________________________________
Edad: _________________________________________
Observaciones iniciales:

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2. Frecuencias evaluadas (Hz)

125 – 250 – 500 – 1000 – 2000 – 3000 – 4000 – 6000 – 8000

3. Umbrales de audición (dB HL)

Oído Derecho (OD)

Frecuencia (Hz) 125 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
Aérea (AC)
Ósea (BC)
Enmascarada Sí/No Sí/No Sí/No Sí/No Sí/No Sí/No Sí/No Sí/No Sí/No

Oído Izquierdo (OI)

Frecuencia (Hz) 125 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
Aérea (AC)
Ósea (BC)
Enmascarada Sí/No Sí/No Sí/No Sí/No Sí/No Sí/No Sí/No Sí/No Sí/No

4. Interpretación del tipo de pérdida

  • Normal (0–20 dB)
  • Leve (21–40 dB)
  • Moderada (41–55 dB)
  • Moderada-severa (56–70 dB)
  • Severa (71–90 dB)
  • Profunda (>90 dB)
Tipo de pérdida:

☐ Conductiva
☐ Neurosensorial
☐ Mixta
☐ Simétrica / Asimétrica

5. Curva audiométrica

(Marca con X para OD y O para OI)

  • ☐ Descendente (agudos peor)
  • ☐ Ascendente (graves peor)
  • ☐ En U
  • ☐ Plana
  • ☐ Irregular

6. Otros datos técnicos

UCL / LDL (Nivel de molestia)

OD: ______ dB
OI: ______ dB
Dinámica residual

OD: ______ dB
OI: ______ dB
Timpanometría:

☐ Tipo A
☐ Tipo As
☐ Tipo Ad
☐ Tipo B
☐ Tipo C
Reflejos estapediales:

☐ Presentes
☐ Ausentes